Osoba reprezentująca wnioskodawcę (imię, nazwisko oraz pełniona funkcja - np. pełnomocnik, prezes zarządu, wspólnik, główny księgowy itp.):

………………………………………………………………………………………………………………….
nr kontaktowy…………………………………………………………………………………………………..

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM PRZEDSIĘBIORCY

1.	Data sporządzenia …………………………………………………………………………………………...
2.	Nazwa firmy………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
3.	NIP	REGON	PKD…………………………
4.	Adres siedziby	………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………..
5.	Miejsce wykonywania działalności ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………...
6.	Numer telefonu	…………………………….
7.	Data rozpoczęcia działalności	…………………………….
8.	Imiona i nazwiska (nazwa) wspólników oraz proporcje udziałów (udziałowców) …………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..
9.	Przedmiot i zakres działalności	……………………………………………………………………...
10. Udział wspólników w innych podmiotach gospodarczych………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..
11. Oddział firmy……………………………………………………………………………………………….
12.Średnioroczna liczba zatrudnionych…………………………………………………………………………
13.Średnioroczne wynagrodzenie……………………………………………………………………………….
14. Posiadany majątek nieruchomy:

Położenie oraz rodzaj
nieruchomości (np. działka budowlana, gospodarstwo rolne itp.)	Numer księgi wieczystej	Rok zakupu nieruchomości	Obciążenia hipoteczne, na rzecz jakiego wierzyciela, w jakiej wysokości, w którym roku zaciągnięto kredyt, w jakiej wysokości, kwota miesięcznej raty, do kiedy jest płatny kredyt	% udziału w nieruchomości	

					
					
15.Posiadany majątek ruchomy:
-  samochód lub inny pojazd (marka, rok produkcji, numer rejestracyjny, nr nadwozia, obciążenia kredytowe lub leasing, na rzecz jakiego wierzyciela, w jakiej wysokości, w którym roku zaciągnięto kredyt, w jakiej wysokości, kwota miesięcznej raty, do kiedy jest płatny kredyt) ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
-  maszyny i urządzenia (forma własności, leasing, rok produkcji, cechy użytkowe, przybliżona wartość, obciążenia kredytowe - opisać jw.)……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..- inne - np. papiery wartościowe, akcje, obligacje (wartość) ……………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
16. Wysokość pomocy publicznej, nie będącej pomocą de minimis, otrzymanej od początku roku 2021 do chwili złożenia wniosku  
Lp.	Podmiot udzielający pomocy	Podstawa prawna otrzymanej pomocy	Dzień udzielenia pomocy
(dzień-miesiąc-rok)	Wartość pomocy brutto	
				w PLN	
w EURO	

						

		Łączna wartość
pomocy 			

17.Obciążenia kredytowe (długo i krótkoterminowe, w jakim banku, w jakiej wysokości i w którym roku został zaciągnięty kredyt, wysokość miesięcznej raty, do kiedy płatny)	
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
18.Stali odbiorcy towarów bądź usług (nazwa i adres kontrahenta, jaki procent stanowi w ogólnej liczbie odbiorców) ………………………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

19.Przysługujące wnioskodawcy wierzytelności (w jakiej wysokości, nazwa i adres dłużnika, z jakiego tytułu przysługuje wierzytelność - np. za wykonane usługi, sprzedany kontrahentowi towar, czy wnioskodawca podejmował jakieś działania mające na celu odzyskanie wierzytelności - jeśli tak, to jakie)

Podmiot, który posiada wobec wnioskodawcy zaległości (podać imię nazwisko lub pełną nazwę oraz dokładny adres podmiotu wymienionego)	Kwota należności	Z jakiego tytułu przysługuje wierzytelność (np. za wykonane usługi, sprzedany towar)	Podejmowane przez wnioskodawcę działania mające na celu odzyskanie wierzytelności	

				

20.Posiadane przez wnioskodawcę długi (wobec ZUS, innych instytucji publicznych, kontrahentów lub innych osób i podmiotów - należy podać kwotę zaległości oraz planowany termin spłaty, czy wnioskodawca złożył wniosek o raty na spłatę zaległości)

Podmiot, wobec którego wnioskodawca posiada zaległości (podać imię i nazwisko lub pełną nazwę danego podmiotu)	Kwota zaległości	Czy wnioskodawca złożył o wniosek o raty lub czy spłaca daną zaległość w ratach, jeśli tak, to w jakiej kwocie miesięcznie	

			

21.Ostatnio poniesione nakłady inwestycyjne (na co, w jakiej wysokości) ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
22.Plany rozwojowe …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
23.Eksport towarów i usług …………………………………………………………………………………..
24.Średnie miesięczne wydatki na reklamę…………………………………………………………………… 
25.Obroty w ostatnich 3 latach 	…………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
w roku bieżącym za .	..  miesiące 	……………………………………………………
26. Dochody / strata w ostatnich 3 latach	………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
w roku bieżącym za 	 miesiące………………………………………………………….

Wnioskodawca oświadcza, że przedstawione w ramach niniejszego wniosku dokumenty
i informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym i że jest świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, który brzmi: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”

Podpis wnioskodawcy/osoby reprezentującej

……………………………                ………………...                    …………………. Imię i nazwisko                          data                                podpis